Nitratos na angina: por que o intervalo entre as doses importa?

Ao prescrever um nitrato para prevenir angina, o horário faz parte do tratamento. A exposição contínua pode reduzir a resposta ao medicamento: é a tolerância. Por isso, distribuir automaticamente as tomadas de oito em oito horas pode ser inadequado para determinadas apresentações. A decisão depende do fármaco, da formulação e da indicação. [1]

Qual é o papel dos nitratos?

Esses vasodilatadores reduzem especialmente o retorno venoso e a pré-carga, diminuindo a demanda miocárdica de oxigênio. A Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica da SBC considera os nitratos de longa ação uma opção quando persistem sintomas apesar de outros antianginosos. A escolha deve considerar pressão arterial, frequência cardíaca, comorbidades e tolerabilidade. O controle da angina precisa ser individualizado. [2]

Por que deixar um intervalo?

Manter concentrações de nitrato continuamente elevadas pode atenuar seu efeito. Simplesmente aumentar a dose não resolve de forma confiável esse problema. Um período diário sem nova administração, ajustado à farmacocinética da apresentação, permite recuperar parte da resposta. Esse período não significa necessariamente ausência completa do fármaco e de seus metabólitos no sangue. [1]

A diretriz brasileira menciona, de forma geral, intervalos livres de 10 a 14 horas. Contudo, esse número não substitui a orientação específica de cada produto. Também é preciso considerar o horário dos sintomas e evitar retirada abrupta, pelo risco de angina de rebote. [2]

Formulações diferentes, horários diferentes

Os exemplos abaixo vêm de bulas oficiais americanas e ilustram por que não existe um esquema universal. Na prescrição, confira a bula da apresentação efetivamente utilizada.

• Dinitrato de isossorbida de liberação imediata: a bula consultada orienta intervalo diário sem doses de pelo menos 14 horas para reduzir tolerância. Portanto, manter três tomadas igualmente espaçadas durante as 24 horas não reproduz esse esquema. [1]
• Mononitrato de isossorbida de liberação imediata: a bula consultada descreve duas tomadas separadas por sete horas, deixando 17 horas entre a segunda dose e a primeira do dia seguinte. Mesmo com esse esquema assimétrico, pode haver alguma atenuação do efeito; não se deve prometer eliminação completa da tolerância. [3]
• Mononitrato de isossorbida de liberação prolongada: a formulação consultada prevê uma tomada diária ao despertar. Seus comprimidos não devem ser mastigados ou triturados. Trocar a apresentação exige rever o esquema, e não apenas repetir os mesmos horários. [4]

E a associação com hidralazina na insuficiência cardíaca?

É outra indicação, com protocolo próprio. A bula da associação fixa de dinitrato de isossorbida e hidralazina utilizada na insuficiência cardíaca prevê três tomadas diárias. Não se deve retirar uma dose dessa associação aplicando automaticamente o raciocínio dos nitratos isolados para angina. Primeiro, confirme a indicação e o esquema terapêutico empregado. [5]

Segurança antes de ajustar os horários

A associação de nitratos com inibidores da fosfodiesterase tipo 5, como sildenafila, tadalafila e vardenafila, é contraindicada, assim como o uso concomitante de riociguate. A combinação pode causar hipotensão grave. Revise a lista completa de medicamentos e investigue tontura, síncope e cefaleia, além de avaliar a pressão arterial. [5]

Comprimidos orais usados na prevenção não devem ser confundidos com formulações de ação rápida para alívio de uma crise. O mononitrato oral não tem início de ação suficientemente rápido para abortar angina aguda. [3]

Na revisão da receita, a pergunta útil é: qual apresentação, para qual indicação e com qual intervalo? Escrever apenas “nitrato de 8/8h” não responde a essas três questões.

Leia também: avaliação da reserva microvascular em pacientes com ANOCA.

Referências

1. DailyMed. Isosorbide dinitrate — comprimidos de liberação imediata. Bula, revisão 2026.
2. Cesar LAM et al. Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica – 2025. Arq Bras Cardiol. 122(9):e20250619.
3. DailyMed. Isosorbide mononitrate — liberação imediata. Bula, 2026.
4. DailyMed. Isosorbide mononitrate — liberação prolongada. Bula, 2026.
5. DailyMed. BiDil — dinitrato de isossorbida e hidralazina. Bula, 2025.

Para aprofundar a leitura das diretrizes e as decisões de tratamento em cardiologia, conheça o CardioUpdate do QEC.