Baxdrostat na hipertensão resistente: resultados dos estudos BaxHTN e Bax24

O baxdrostat é um inibidor seletivo da aldosterona sintase (CYP11B2) investigado para pacientes cuja pressão arterial (PA) permanece elevada apesar de tratamento anti-hipertensivo. Em 2025 e 2026, os estudos randomizados BaxHTN e Bax24 trouxeram dados robustos de redução da pressão sistólica. Mas qual é a magnitude real do benefício e onde a medicação se encaixa na prática?

Resumo clínico: os ensaios demonstram queda significativa da PA, inclusive na monitorização ambulatorial de 24 horas, mas também mostram um sinal de hipercalemia. Reduzir PA não equivale, por si só, a demonstrar redução de infarto, AVC ou mortalidade com a nova molécula.

Por que inibir a síntese de aldosterona?

A aldosterona favorece retenção renal de sódio, expansão volêmica e alterações cardiovasculares. Os antagonistas do receptor mineralocorticoide (ARM), como espironolactona e eplerenona, bloqueiam sua ação no receptor. O baxdrostat atua antes: reduz a produção do hormônio pela inibição da enzima CYP11B2. Portanto, inibidor da aldosterona sintase não é sinônimo de ARM.

A seletividade em relação à síntese de cortisol é uma característica farmacológica relevante; contudo, a experiência de longo prazo e a segurança em populações pouco representadas ainda precisam ser acompanhadas.

HAS não controlada é a mesma coisa que HAS resistente?

Não. O termo HAS não controlada abrange pacientes que não atingem a meta com a terapia em uso, que pode ainda não ser otimizada. A HAS resistente verdadeira exige PA persistentemente acima da meta apesar de combinação adequada, usualmente três classes incluindo diurético, em doses toleradas, com adesão confirmada e exclusão da hipertensão do avental branco por MRPA ou MAPA.

Antes de avançar para fármacos adicionais, vale revisar técnica de medida, ingesta de sódio, anti-inflamatórios e outras drogas hipertensoras, apneia obstrutiva do sono, função renal, adesão e causas secundárias, particularmente hiperaldosteronismo primário. O rótulo de resistente não deve ser atribuído apenas por uma medida de consultório.

BaxHTN: qual foi o efeito no ensaio de fase 3?

O BaxHTN, publicado no New England Journal of Medicine em 30 de agosto de 2025, foi um ensaio multicêntrico, duplo-cego, randomizado, com 796 participantes randomizados (794 tratados). Eram pacientes com HAS não controlada em duas drogas ou HAS resistente em três ou mais, incluindo diurético. Após duas semanas de run-in com placebo, receberam baxdrostat 1 mg, 2 mg ou placebo por 12 semanas, além do tratamento habitual.

As duas doses foram superiores ao placebo no desfecho primário (p<0,001 para ambas). Observe que a redução total dentro do grupo não é a mesma coisa que o efeito adicional atribuível ao tratamento: para responder à pergunta clínica, importa particularmente a diferença corrigida pelo placebo.

Bax24: o efeito se mantém na MAPA de 24 horas?

O ensaio Bax24, publicado no The Lancet em março de 2026, recrutou adultos com HAS resistente em três ou mais medicamentos, incluindo diurético, e MAPA com PAS média de 24 horas ≥130 mmHg após run-in. Foram 217 participantes que receberam tratamento, sendo 108 com baxdrostat 2 mg e 109 com placebo, durante 12 semanas.

A PAS média de 24 horas mudou −16,6 mmHg com baxdrostat e −2,6 mmHg com placebo. A diferença ajustada foi de −14,0 mmHg (IC95% −17,2 a −10,8; p<0,0001). O desfecho primário foi analisado nos participantes com MAPA válida no início e na semana 12 (89 e 95, respectivamente), ponto relevante para interpretar precisão e dados ausentes.

O Bax24 reforça a plausibilidade do benefício sustentado além da medida de consultório. Porém, sua população selecionada e o seguimento de 12 semanas não resolvem questões sobre manutenção do efeito em anos, eventos clínicos e segurança em condições de maior risco.

Próximo passo: interpretar segurança, limitações das evidências e aplicação clínica.

Segurança: a hipercalemia é o principal ponto de atenção

No BaxHTN, potássio sérico >6,0 mmol/L ocorreu em 6 de 264 participantes (2,3%) no grupo 1 mg, 8 de 266 (3,0%) no grupo 2 mg e 1 de 264 (0,4%) no placebo. No Bax24, hipercalemia confirmada >6,0 mmol/L ocorreu em 3 de 108 tratados com baxdrostat (3%) e em nenhum dos 109 participantes do placebo. Os números absolutos são relativamente pequenos, mas o sinal é biologicamente coerente com a supressão da aldosterona.

A bula norte-americana de maio de 2026 também destaca risco de hiponatremia e hipotensão. Antes de qualquer prescrição, é necessário avaliar potássio, sódio, função renal, comorbidades e interações com medicamentos que aumentam potássio, com monitorização laboratorial durante o uso. A concomitância com bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona merece especial vigilância.

Como interpretar criticamente a evidência?

• Força: dois ensaios de fase 3 com randomização, mascaramento e controle por placebo mostraram redução expressiva da PAS, incluindo a PAS média pela MAPA no Bax24.
• Desfecho substituto: a variável principal foi a pressão arterial, não a ocorrência de AVC, infarto, internação por insuficiência cardíaca ou mortalidade. A redução de risco cardiovascular com baxdrostat não foi diretamente quantificada nesses ensaios.
• Tempo e seleção: a análise principal teve 12 semanas; os run-ins com placebo e critérios de adesão selecionaram pacientes elegíveis e podem limitar a generalização para a vida real.
• Comparador: nenhum dos dois ensaios constitui comparação direta de baxdrostat contra espironolactona como quarta droga. Não é correto declarar superioridade da nova classe sobre os ARM com base nesses estudos.
• Conflitos de interesse: os estudos contaram com financiamento da indústria. Isso não invalida os resultados, mas reforça a necessidade de replicação e farmacovigilância independente.

E a espironolactona? Ela perdeu seu papel?

Não. As diretrizes de HAS continuam a posicionar a otimização do esquema de base e, em muitos pacientes com HAS resistente, o bloqueio do receptor mineralocorticoide com espironolactona como estratégia respaldada por evidências. A diretriz AHA/ACC de 2025 destaca a redução da PAS com espironolactona 25–50 mg/dia como quarta medicação, além da importância de investigar causas secundárias e efeitos de medicamentos concomitantes.

O baxdrostat inaugura uma abordagem farmacológica distinta, mas a escolha entre estratégias depende de evidência comparativa, tolerabilidade, função renal, risco eletrolítico, acesso e situação regulatória local. É particularmente importante não confundir a autorização dos Estados Unidos com incorporação ou disponibilidade no Brasil.

Situação regulatória em 2026: o que está aprovado?

Em 18 de maio de 2026, a FDA aprovou baxdrostat, comercializado como Baxfendy, para adultos com hipertensão insuficientemente controlada com outros medicamentos, em associação ao esquema existente. Na bula dos Estados Unidos, a dose recomendada é 2 mg uma vez ao dia e 1 mg em pacientes com maior risco de alterações de potássio ou sódio; essas são informações da autorização norte-americana, não uma recomendação de prescrição no Brasil.

Para a prática brasileira, a disponibilidade e a regularização de qualquer medicamento devem ser confirmadas diretamente na consulta de registro da Anvisa. Não se deve inferir registro nacional a partir da aprovação pela FDA.

Como conduzir hoje um paciente com HAS aparentemente resistente?

1. Confirmar resistência verdadeira: repetir medidas de forma padronizada, utilizar MAPA/MRPA, revisar adesão e excluir efeito do avental branco.
2. Otimizar medidas não farmacológicas: reduzir sódio, orientar atividade física e controle de peso conforme tolerância, avaliar álcool, sono e medicamentos que elevam a PA.
3. Reavaliar a combinação medicamentosa: verificar doses e a presença de diurético adequado, conforme função renal e recomendações clínicas.
4. Buscar hipertensão secundária: dar atenção a hiperaldosteronismo primário, apneia do sono e doença renal, sem deixar que novos tratamentos substituam uma investigação necessária.
5. Definir terapêutica individualizada: considerar ARM quando apropriado e monitorar eletrólitos e função renal; novas opções devem respeitar indicação, evidência e autorização sanitária aplicável.
6. Acompanhar resposta: registrar PA fora do consultório, sintomas, adesão, potássio, sódio e creatinina após alterações terapêuticas.

Conclusão: o que muda para o cardiologista?

O baxdrostat mostrou redução adicional da PAS de 8,7 a 9,8 mmHg no consultório no BaxHTN e 14,0 mmHg na média de 24 horas no Bax24, em comparação ao placebo. O mecanismo é promissor e a aprovação nos Estados Unidos em maio de 2026 representa um marco para a classe. Contudo, é necessário preservar o raciocínio clínico: segurança eletrolítica, acompanhamento prolongado, desfechos cardiovasculares e comparações ativas permanecem questões importantes. A conduta atual começa por confirmar a HAS resistente verdadeira e otimizar terapias com evidência consolidada.

Referências científicas

1. Flack JM, et al. Efficacy and Safety of Baxdrostat in Uncontrolled and Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2025;393:1363–1374. DOI: 10.1056/NEJMoa2507109.
2. Azizi M, et al. Effect of baxdrostat on ambulatory blood pressure in patients with resistant hypertension (Bax24). Lancet. 2026;407:988–999. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)02549-8.
3. Freeman MW, et al. Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2213169.
4. 2025 AHA/ACC Multisociety Guideline for Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure. Hypertension. 2025. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000249.
5. McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45:3912–4018. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae178.
6. FDA. Baxfendy (baxdrostat), Full Prescribing Information. Maio de 2026. Bula oficial norte-americana.

Conteúdo educacional destinado a profissionais de saúde. A decisão terapêutica depende de avaliação individual, protocolos assistenciais e situação regulatória local.