Dapagliflozina após TAVI: o estudo DapaTAVI mudou o tratamento da insuficiência cardíaca?

Após o implante transcateter de válvula aórtica (TAVI), corrigir a estenose não elimina automaticamente o risco de descompensação da insuficiência cardíaca. Em pacientes idosos, a persistência de alterações miocárdicas, doença renal, diabetes e outras comorbidades mantém o risco de internação. O estudo randomizado DapaTAVI, publicado em março de 2025 no New England Journal of Medicine, investigou se a dapagliflozina poderia reduzir esses eventos após o procedimento.

Em resumo: a dapagliflozina reduziu o desfecho composto de morte por qualquer causa ou piora de insuficiência cardíaca em pacientes selecionados de alto risco após TAVI. A redução foi impulsionada principalmente pelos eventos de insuficiência cardíaca; não se demonstrou redução significativa da mortalidade isoladamente.

Por que estudar inibidores de SGLT2 após a TAVI?

Inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) reduziram eventos de insuficiência cardíaca em diferentes fenótipos de fração de ejeção. Mas pacientes com valvopatia importante e submetidos a intervenção valvar foram pouco representados em muitos ensaios anteriores. A pergunta clínica do DapaTAVI foi direta: tratar com dapagliflozina após corrigir a estenose aórtica melhora os desfechos de pacientes que continuam sob risco de insuficiência cardíaca?

DapaTAVI: desenho do estudo e população incluída

O DapaTAVI foi um ensaio randomizado, multicêntrico, aberto e com adjudicação cega dos desfechos clínicos, conduzido em centros da Espanha. Foram randomizados 1.257 pacientes; 1.222 compuseram a análise principal, sendo 605 no grupo dapagliflozina e 617 no grupo tratamento habitual. A população estudada era composta por adultos idosos.

Os participantes haviam sido submetidos à TAVI e tinham antecedente de insuficiência cardíaca, acompanhado de pelo menos um dos seguintes: disfunção renal, diabetes mellitus ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. O grupo intervenção recebeu dapagliflozina 10 mg uma vez ao dia, adicionada ao cuidado habitual, no período inicial após a alta do procedimento.

O desfecho primário foi morte por qualquer causa ou piora de insuficiência cardíaca, definida como hospitalização ou atendimento urgente por descompensação, ao longo de um ano.

Resultados do DapaTAVI: benefícios absolutos e relativos

A diferença absoluta no desfecho primário foi de 5,1 pontos percentuais em um ano, equivalente a um NNT aproximado de 20, calculado a partir das proporções publicadas. Esse cálculo é descritivo: não substitui a análise de tempo até o evento, nem garante o mesmo benefício em outros perfis de risco.

Assim, é correto dizer que houve redução do desfecho composto e da piora de insuficiência cardíaca; não é correto afirmar que o estudo demonstrou redução isolada da mortalidade.

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Segurança: quais eventos adversos merecem atenção?

Infecção genital e hipotensão foram mais frequentes com dapagliflozina. Em um paciente típico pós-TAVI — idoso, muitas vezes em uso de diuréticos e com doença renal — a decisão deve considerar volemia, pressão arterial, taxa de filtração glomerular, intercorrências infecciosas e capacidade de ingestão oral. A monitorização clínica após o início importa tanto quanto a indicação farmacológica.

Em situações de jejum prolongado, doença aguda grave ou procedimento com risco de cetose, deve-se observar orientações de suspensão temporária de inibidores de SGLT2 para reduzir eventos metabólicos raros, porém importantes. A prescrição deve respeitar contraindicações, condições de uso e bula vigentes.

Leitura crítica: o que o estudo permite — e o que não permite — concluir?

• Ponto forte: estudo randomizado com desfechos clínicos relevantes e avaliação cega dos eventos, preenchendo lacuna importante em pessoas muito idosas após TAVI.
• Limitação: a comparação foi aberta e contra tratamento habitual, não placebo. Esse desenho pode influenciar condutas e procura de atendimento, embora a adjudicação cega minimize parte desse risco.
• Aplicabilidade: população espanhola, de alto risco e com antecedente de insuficiência cardíaca; não se pode estender automaticamente o benefício a qualquer paciente submetido a TAVI sem essas características.
• Mortalidade: o intervalo de confiança da mortalidade isolada inclui tanto benefício quanto dano; o ensaio não comprovou ganho de sobrevida independente.
• Horizonte temporal: o desfecho primário foi medido em um ano. Benefícios ou riscos muito tardios exigem novas avaliações.

Outra distinção importante: HR de 0,72 não significa que 28% de todos os pacientes evitarão um evento. Representa redução relativa estimada na taxa de risco do desfecho composto durante o acompanhamento; a diferença absoluta observada foi de aproximadamente 5 pontos percentuais.

Como aplicar a evidência na prática?

1. Confirme o contexto: paciente pós-TAVI com história de insuficiência cardíaca e fator adicional de alto risco semelhante aos critérios do DapaTAVI.
2. Otimize a avaliação: sintomas, congestão, volemia, pressão arterial, função renal, diabetes e terapias já indicadas.
3. Discuta dapagliflozina 10 mg/dia quando apropriado: reconhecendo que a melhor evidência do DapaTAVI é para reduzir agravamento de insuficiência cardíaca, sem prova de diminuição de mortalidade isolada.
4. Planeje seguimento: monitorize sintomas de hipotensão, alterações de volume, função renal e infecções genitais, particularmente nas primeiras semanas.
5. Evite extrapolações: a presença de TAVI por si só não obriga introduzir um inibidor de SGLT2 em todos os pacientes.

O DapaTAVI substitui a evidência já existente na insuficiência cardíaca?

Não. Ele complementa ensaios anteriores, como o DELIVER, que documentou redução de piora de insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular com dapagliflozina em pacientes com fração de ejeção maior que 40%. Sua contribuição específica é estudar um cenário antes pouco representado: a fase após TAVI em pessoas idosas e de alto risco. O tratamento deve permanecer integrado à avaliação de função ventricular, congestão, comorbidades e às recomendações clínicas aplicáveis.

Conclusão

O DapaTAVI reforça que o tratamento da insuficiência cardíaca não termina com a correção mecânica da estenose aórtica. Em pacientes idosos selecionados, com antecedentes de insuficiência cardíaca e alto risco, dapagliflozina foi associada a menos episódios de piora da insuficiência cardíaca e a menor incidência do desfecho composto em um ano. Individualização, vigilância de efeitos adversos e interpretação dos benefícios absolutos continuam essenciais.

Referências científicas

1. Raposeiras-Roubín S, Amat-Santos IJ, Rosselló X, et al.; DapaTAVI Investigators. Dapagliflozin in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2025;392:1396–1405. Publicado on-line em 29/03/2025. DOI: 10.1056/NEJMoa2500366.
2. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387:1089–1098. DOI: 10.1056/NEJMoa2206286.
3. DapaTAVI, registro clínico NCT04696185: ClinicalTrials.gov.

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