Prolapso mitral arrítmico: como identificar risco de arritmias e morte súbita?

O prolapso da valva mitral (PVM) costuma ter evolução favorável, mas existe um subgrupo com arritmias ventriculares potencialmente graves mesmo na ausência de insuficiência mitral importante. O desafio é distinguir o prolapso incidental de um fenótipo arrítmico que exige investigação e seguimento intensificados.

A avaliação moderna combina sintomas, ECG de 12 derivações, monitorização do ritmo, ecocardiograma e, em casos selecionados, ressonância cardíaca. A disjunção do anel mitral (MAD, do inglês mitral annular disjunction) é uma peça desse cenário, mas não deve ser tomada isoladamente como diagnóstico de alto risco.

O que caracteriza o prolapso mitral arrítmico?

O PVM é definido ao ecocardiograma pelo deslocamento sistólico de pelo menos 2 mm de uma ou ambas as cúspides em relação ao plano anular mitral na incidência apropriada. Já o fenótipo arrítmico envolve a presença de arritmias ventriculares frequentes ou complexas, sem uma causa alternativa mais provável, em um paciente com PVM. O consenso EHRA de 2022 propôs sistematizar a avaliação do risco considerando características clínicas, eletrocardiográficas e de imagem.

Em termos mecanísticos, a tração repetitiva sobre músculos papilares, cordas e regiões inferobasais do ventrículo esquerdo pode se associar a fibrose e ectopia ventricular. Essa hipótese é plausível, mas a história natural é heterogênea: nem todo PVM com MAD tem arritmia, e nem toda arritmia em paciente com PVM é causada pela valva.

O que é a disjunção do anel mitral e por que importa?

A MAD corresponde a uma separação entre a inserção do anel mitral posterior e o miocárdio ventricular adjacente. O achado deve ser procurado em imagens de boa qualidade, acompanhando o movimento ao longo do ciclo cardíaco para diferenciá-lo de artefatos e da chamada pseudodisjunção. Ecocardiograma e ressonância podem ajudar a caracterizar extensão e contexto anatômico.

A presença de MAD aumenta a suspeita de fenótipo arrítmico, sobretudo quando combinada com prolapso bivalvar, degeneração mixomatosa, ectopias complexas, síncope inexplicada ou fibrose miocárdica. Não existe comprimento universal de MAD que, sozinho, determine indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI).

ECG: quais sinais merecem atenção?

• Inversão de onda T em derivações inferiores, especialmente quando consistente com outros achados de risco.
• Extrassístoles ventriculares frequentes, polimórficas ou em pares, sobretudo com sintomas relevantes.
• Taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), principalmente quando rápida, polimórfica ou associada a pré-síncope/síncope.
• Síncope sem explicação, que deve acelerar a investigação mesmo com fração de ejeção preservada.

O ECG de repouso é uma fotografia: pode revelar pistas, mas não quantifica sozinho a carga arrítmica. O Holter de 24 a 48 horas geralmente é um ponto de partida; monitorização mais longa pode ser necessária diante de sintomas intermitentes ou suspeita elevada com Holter inicial pouco revelador.

Ecocardiograma: além do grau da insuficiência mitral

É essencial descrever folhetos acometidos, características mixomatosas, presença e extensão de MAD, gravidade da regurgitação, tamanho de átrio e ventrículo esquerdos e fração de ejeção. A insuficiência mitral significativa tem implicações próprias para intervenção, mas gravidade de regurgitação e risco de arritmia não são medidas intercambiáveis.

O prolapso bivalvar ou a MAD, isoladamente, não devem ser usados para rotular automaticamente uma pessoa como candidata a procedimento invasivo. O conjunto do fenótipo e a documentação das arritmias orientam as próximas decisões.

Quando pedir ressonância cardíaca?

A ressonância ganha valor se houver síncope inexplicada, TVNS ou ectopia ventricular complexa, achados ecocardiográficos sugestivos e necessidade de esclarecer o substrato miocárdico. O realce tardio pelo gadolínio (LGE), particularmente em músculo papilar ou parede inferobasal/inferolateral, pode indicar fibrose associada a maior preocupação arrítmica. A ausência de LGE não zera o risco e sua presença não determina, sozinha, uma indicação de CDI.

O próximo passo é juntar as peças: o risco deve ser discutido a partir da arritmia documentada, dos sinais clínicos e do fenótipo estrutural.

O que os estudos mais recentes acrescentam?

Um estudo publicado em 2025 no European Heart Journal acompanhou 599 pacientes operados por insuficiência mitral degenerativa associada a PVM; 96 (16%) apresentavam MAD antes da cirurgia. Durante seguimento mediano de 5,4 anos, o grupo com MAD teve maior risco do desfecho de arritmias ventriculares definido pelos pesquisadores, mesmo após correção anatômica: HR ajustado para idade e sexo de 3,33 (IC95% 1,37–8,08). O trabalho não demonstra que a cirurgia cause arritmias, nem que ela seja ineficaz para tratar a regurgitação: mostra que o risco arrítmico pode persistir apesar do reparo anatômico.

Outra investigação prospectiva, publicada em JACC: Advances em março de 2025, avaliou monitorização contínua com registrador implantável em apenas 22 pacientes com PVM. Seis (27,3%) tiveram o desfecho arrítmico composto, frequentemente TVNS rápida, durante acompanhamento médio de cerca de 678 dias. Trata-se de uma amostra pequena, enriquecida por prolapso bivalvar, e a taxa observada não pode ser generalizada a todos os pacientes com PVM. Ainda assim, o trabalho sugere que um Holter isolado pode deixar de registrar eventos em situações selecionadas.

Estratificação prática: três cenários distintos

1. Prolapso sem sinais arrítmicos relevantes

Paciente assintomático, sem síncope, com ECG sem marcadores de preocupação, baixa carga de extrassístoles e ecocardiograma favorável: o seguimento depende sobretudo da lesão valvar e do contexto clínico. Não há justificativa para CDI ou monitorização invasiva de rotina apenas pela presença de prolapso.

2. Marcadores fenotípicos de risco, sem arritmia grave documentada

Na presença de MAD, inversão inferior de T, ectopias repetidas, alterações estruturais ou suspeita de fibrose, vale revisar o Holter, considerar tempo maior de monitorização e solicitar ressonância conforme a necessidade diagnóstica. Decisões são individuais: marcadores não são equivalentes a um evento arrítmico maligno.

3. Síncope inexplicada, TVNS preocupante ou arritmia sustentada

Esse cenário demanda avaliação especializada, buscando causas alternativas e mecanismos tratáveis. Em parada cardíaca recuperada ou arritmia ventricular sustentada com indicação estabelecida, a estratégia de prevenção secundária com CDI segue os princípios usuais. Para prevenção primária em PVM arrítmico, a evidência é muito mais limitada e a decisão pode exigir discussão multidisciplinar; não se deve implantar CDI com base apenas em MAD ou realce tardio.

Betabloqueadores, ablação e cirurgia mitral: quais limites?

Betabloqueadores podem ser úteis para controle de sintomas e redução de ectopia em situações apropriadas, mas não há prova robusta de prevenção de morte súbita especificamente por PVM arrítmico. A ablação por cateter pode ser considerada em arritmias ventriculares sintomáticas, recorrentes, refratárias ou desencadeantes de fibrilação ventricular, sempre conforme o mecanismo e a avaliação eletrofisiológica.

Cirurgia mitral continua indicada primordialmente pelos critérios clínicos e ecocardiográficos da doença valvar. Embora possa modificar a carga de arritmias em alguns pacientes, sua capacidade de eliminar risco arrítmico não está demonstrada de forma consistente. O estudo de 2025 sobre MAD pós-cirurgia é um alerta para não encerrar a vigilância apenas porque a regurgitação foi corrigida.

Leitura crítica: associação não é destino individual

Os marcadores descritos no consenso EHRA são úteis para organizar o raciocínio, mas boa parte da literatura deriva de coortes observacionais, séries referenciadas a centros especializados e desfechos compostos que variam entre estudos. No estudo cirúrgico de 2025, por exemplo, o desfecho incluiu eventos e contatos assistenciais relacionados a arritmias, não apenas morte súbita. O HR de 3,33 não significa que um indivíduo tenha 3,33 vezes a probabilidade absoluta de morrer subitamente.

O estudo com registrador implantável possui N pequeno e elevada proporção de prolapso bivalvar, o que produz viés de seleção. Portanto, a resposta prática não é investigar indiscriminadamente todos os casos com tecnologia avançada, e sim intensificar a monitorização conforme a combinação de sintomas, arritmias e sinais estruturais.

Checklist para consulta e seguimento

1. Investigue sintomas: palpitações, pré-síncope, síncope, história familiar e episódios de arritmia documentada.
2. Faça ECG e avalie monitorização: morfologia e carga de extrassístoles, presença e velocidade de TVNS, correlação com sintomas.
3. Revise o ecocardiograma: gravidade da insuficiência mitral, padrão de prolapso, MAD, volumes e função ventricular.
4. Considere ressonância quando houver necessidade de caracterizar fibrose ou explicar um fenótipo arrítmico suspeito.
5. Discuta em equipe os casos com síncope inexplicada, TVNS rápida ou polimórfica, fibrose relevante ou arritmia sustentada.
6. Não confunda tratamento valvar com prevenção arrítmica: mesmo após cirurgia, mantenha acompanhamento compatível com o risco documentado.

Conclusão

O achado de prolapso mitral não deve gerar alarme indiscriminado, mas também não autoriza ignorar síncope, TVNS, ectopias complexas ou fibrose. O conhecimento atual recomenda integrar ECG, monitorização, ecocardiograma, ressonância e história clínica. A MAD deve ser interpretada como parte de um fenótipo, e não como sentença prognóstica. A evidência de 2025 reforça uma mensagem importante: a correção cirúrgica da valva não necessariamente elimina o substrato arrítmico.

Referências científicas

1. Sabbag A, et al. EHRA expert consensus statement on arrhythmic mitral valve prolapse and mitral annular disjunction complex. Europace. 2022;24:1981–2003. DOI: 10.1093/europace/euac125.
2. Lodin K, et al. Mitral annular disjunction and mitral valve prolapse: long-term risk of ventricular arrhythmias after surgery. Eur Heart J. 2025;46:2795–2805. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf195.
3. Chow CL, et al. Continuous Rhythm Monitoring and Signal-Averaged Electrocardiogram to Risk Stratify Ventricular Arrhythmia in Mitral Valve Prolapse. JACC Adv. 2025;4:101643. DOI: 10.1016/j.jacadv.2025.101643.
4. Chianese S, et al. Arrhythmic risk in mitral valve prolapse with mitral annular disjunction: meta-analysis of longitudinal studies. Sci Rep. 2025. DOI: 10.1038/s41598-025-32285-3.