Endocardite com hemoculturas negativas: algoritmo diagnóstico segundo a AHA 2025

Resumo: A endocardite infecciosa com hemoculturas negativas não é sinônimo de ausência de infecção. Antibióticos administrados antes da coleta, microrganismos de difícil cultivo e diagnósticos diferenciais não infecciosos exigem investigação organizada. A declaração científica da American Heart Association (AHA), publicada em março de 2025, orienta como integrar microbiologia, métodos moleculares e imagem para evitar atrasos terapêuticos.

O que significa uma endocardite com hemoculturas negativas?

Trata-se de um quadro clínico compatível com endocardite no qual as hemoculturas convencionais não identificam o agente. A frequência varia conforme a região e o método de investigação: a AHA descreve proporções de até 30% em determinados cenários. Esse número não deve ser aplicado indistintamente a todos os serviços. Na prática, a causa mais comum é o antibiótico iniciado antes da coleta adequada das amostras.

Outras possibilidades incluem agentes de difícil cultivo, como Coxiella burnetii, Bartonella spp. e Tropheryma whipplei, além de infecções fúngicas e, em contextos específicos, Brucella spp. A endocardite trombótica não bacteriana também pode simular o quadro, sobretudo na presença de neoplasia, síndrome antifosfolípide ou outras condições pró-trombóticas.

1. Antes de iniciar o antibiótico, priorize a coleta microbiológica

Em pacientes com suspeita significativa, obtenha preferencialmente três conjuntos de hemoculturas, cada um com frasco aeróbio e anaeróbio, a partir de punções periféricas distintas e com volume adequado. A coleta deve ocorrer antes da primeira dose de antimicrobiano, sempre que isso puder ser feito sem retardar o atendimento de uma emergência. Não é necessário aguardar picos febris. Em choque séptico ou deterioração hemodinâmica, colha prontamente as amostras e inicie tratamento sem atraso indevido.

Documente quais antibióticos foram usados, a duração, o horário da última dose, o volume colhido e o momento da coleta. Culturas negativas após antimicrobianos prévios têm interpretação diferente das culturas corretamente colhidas em pacientes sem exposição.

2. Culturas negativas em 48 horas: o que fazer?

Revise a probabilidade clínica com infectologia, microbiologia e equipe de endocardite. Confirme se a coleta foi adequada, se houve uso recente de antibióticos e se o laboratório deve empregar protocolos adicionais de incubação ou técnicas específicas. Evite pedir indiscriminadamente painéis amplos sem considerar epidemiologia, risco ocupacional, exposição a animais e contexto de próteses ou dispositivos.

• Coxiella burnetii: investigar especialmente quando há contato com animais de criação ou produtos do parto animal; sorologia de fase I e testes moleculares podem ser decisivos.
• Bartonella spp.: considerar exposição a gatos, ectoparasitas e vulnerabilidade social; sorologia e PCR conforme disponibilidade.
• Brucella spp.: avaliar exposições ocupacionais e ingestão de laticínios não pasteurizados, de acordo com a epidemiologia.
• Tropheryma whipplei: considerar técnicas moleculares quando o contexto clínico sustentar a suspeita.

O sequenciamento de material valvar obtido cirurgicamente, com técnicas como 16S/18S rRNA, pode identificar microrganismos mesmo quando a cultura é negativa. O achado precisa ser confrontado com a possibilidade de contaminação e com a apresentação clínica.

3. A ecocardiografia negativa exclui o diagnóstico?

Não. O ecocardiograma transtorácico é o exame inicial habitual, mas o transesofágico aumenta a sensibilidade, sobretudo diante de prótese valvar, dispositivo intracardíaco, suspeita de abscesso ou janela acústica inadequada. Se o primeiro exame não for conclusivo e a suspeita continuar elevada, repita a avaliação no intervalo clínico apropriado, frequentemente em 5 a 7 dias.

A angiotomografia cardíaca pode demonstrar complicações perivalvares. Em casos selecionados, o PET/CT com ¹⁸F-FDG e a cintilografia com leucócitos marcados contribuem principalmente na avaliação de próteses e dispositivos, sempre com atenção a falsos positivos, momento pós-operatório e disponibilidade local.

Próximo passo clínico: integrar os achados microbiológicos e de imagem para decidir o tratamento com segurança.

4. Como interpretar sorologia e biologia molecular nos critérios diagnósticos?

Os critérios Duke-ISCVID de 2023 ampliaram o peso de métodos microbiológicos não convencionais. Em um contexto compatível, PCR ou testes de ácidos nucleicos positivos para Coxiella burnetii, Bartonella spp. ou Tropheryma whipplei no sangue podem constituir critério maior. Sorologia de Coxiella com IgG antifase I acima de 1:800 e imunofluorescência para Bartonella henselae ou B. quintana com IgG de pelo menos 1:800 também constam dos critérios microbiológicos maiores.

Esses limiares devem ser interpretados com o método utilizado, possibilidade de reação cruzada e avaliação especializada. Resultado isolado não substitui correlação com sinais clínicos, imagem e probabilidade pré-teste. Os critérios auxiliam a classificação diagnóstica, mas não são uma autorização para ignorar casos clinicamente prováveis ainda não enquadrados como definitivos.

5. Tratamento: por que não existe um esquema empírico universal?

A terapia antimicrobiana inicial depende da apresentação aguda ou subaguda, de válvula nativa ou prótese, da época do implante, de exposição hospitalar, dos antibióticos prévios, da epidemiologia e da função renal. A escolha deve ser feita com infectologia e microbiologia, observando resistência local. A ausência de crescimento não justifica prolongar indiscriminadamente um esquema de amplo espectro sem reavaliar a hipótese diagnóstica.

Quando o patógeno é identificado por sorologia ou técnica molecular confiável, o tratamento deve ser direcionado ao agente e às diretrizes específicas. Espécies como Coxiella e Bartonella exigem estratégias diferentes das endocardites bacterianas usuais. Um esquema inadequado pode expor o paciente a toxicidade e aumentar o risco de falha terapêutica.

6. Quando a equipe cirúrgica deve ser acionada precocemente?

Solicite avaliação de uma equipe multidisciplinar de endocardite diante de insuficiência cardíaca por disfunção valvar importante, abscesso ou fístula perivalvar, infecção não controlada, embolizações recorrentes ou vegetações volumosas com risco embólico relevante. A ausência de identificação microbiológica não elimina essas indicações. A decisão deve integrar risco operatório, condição neurológica, extensão anatômica e resposta clínica.

7. Um algoritmo prático à beira-leito

1. Suspeita clínica elevada: documentar febre ou sinais sistêmicos, fenômenos embólicos, sopro novo, prótese valvar, dispositivo e fatores predisponentes.
2. Coletar hemoculturas antes da primeira dose: sempre que seguro, preferir três conjuntos periféricos adequados. Se houver instabilidade grave, não atrasar o antimicrobiano após a coleta imediata.
3. Realizar imagem inicial: ecocardiograma transtorácico e, quando indicado, transesofágico, com repetição ou imagem avançada se a suspeita persistir.
4. Persistência de culturas negativas: revisar antibióticos anteriores e discutir sorologias e métodos moleculares guiados pela exposição e pela epidemiologia.
5. Integrar critérios e decisões: avaliar diagnósticos diferenciais, direcionar antimicrobianos quando possível e identificar precocemente complicações cirúrgicas.

Análise crítica: quais são os limites da evidência?

O documento da AHA de 2025 é uma declaração científica que sintetiza evidências heterogêneas, experiência clínica e consensos. Não representa um ensaio randomizado demonstrando que cada teste molecular ou estratégia de imagem melhora mortalidade. A disponibilidade de sequenciamento, PET/CT e sorologias específicas é desigual, e o desempenho dos métodos depende de prevalência, qualidade da amostra, uso prévio de antibióticos e população estudada.

Mesmo um teste muito sensível pode produzir interpretações equivocadas se a probabilidade pré-teste for baixa. Por outro lado, culturas negativas e ecocardiograma inicial não diagnóstico não devem encerrar a investigação diante de sinais clínicos fortes. A abordagem mais segura é iterativa, com reavaliação pela equipe assistente e infectologia.

Conclusão: o raciocínio clínico continua no centro do diagnóstico

Na suspeita de endocardite com hemoculturas negativas, as decisões que mais mudam o percurso do paciente são coletar amostras adequadas antes do tratamento quando viável, reconhecer exposições epidemiológicas, usar sorologia e PCR de modo direcionado e repetir ou ampliar a investigação por imagem quando necessário. O manejo deve ser individualizado, com especial atenção às complicações mecânicas e embólicas.

Referências científicas

1. DeSimone DC, et al. Blood Culture-Negative Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. J Am Heart Assoc. 2025;14:e040218. DOI: 10.1161/JAHA.124.040218.
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Conteúdo educacional destinado a profissionais de saúde. As recomendações devem ser adaptadas ao contexto clínico, aos protocolos institucionais e à avaliação da equipe assistente.