Taquicardia supraventricular regular na emergência: Valsalva modificada, adenosina e cardioversão

Resumo: A taquicardia supraventricular (TSV) regular de QRS estreito é uma causa frequente de palpitações na emergência. A conduta começa pela avaliação da estabilidade hemodinâmica, seguida de manobras vagais, adenosina e, quando indicado, cardioversão sincronizada. A manobra de Valsalva modificada tem evidência randomizada de maior eficácia que a técnica convencional.

O primeiro passo não é escolher o antiarrítmico: é avaliar a estabilidade

Imagine um adulto de 38 anos com palpitações súbitas, desconforto cervical e frequência de 160 bpm. Está consciente, sem dor isquêmica ou dispneia, pressão arterial de 120 × 80 mmHg e perfusão periférica preservada. Se o ECG mostrar taquicardia regular de QRS estreito, a abordagem inicial é distinta daquela de um paciente com choque ou edema agudo de pulmão.

Em todos os casos, avalie via aérea, respiração, perfusão, pressão arterial, saturação, estado mental e dor torácica. Providencie monitorização, acesso venoso e ECG de 12 derivações, quando possível sem atrasar a intervenção. A instabilidade causada pela taquicardia, como hipotensão com hipoperfusão, alteração aguda da consciência, dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda, favorece cardioversão elétrica sincronizada imediata. Sedação pode ser utilizada se clinicamente viável, sem atrasar o tratamento.

Como reconhecer a TSV regular no eletrocardiograma?

As formas mais comuns de taquicardia paroxística regular de QRS estreito são a taquicardia por reentrada nodal atrioventricular (TRNAV) e a taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) por via acessória. O início e término abruptos, frequência geralmente elevada e ondas P ausentes ou retrógradas reforçam o diagnóstico. Uma taquicardia atrial focal também pode ser regular.

Não use apenas a frequência cardíaca para definir o mecanismo. Observe a regularidade dos intervalos RR, a duração do QRS, a relação entre ondas P e complexos QRS e o traçado após a reversão. Flutter atrial com condução 2:1 pode simular uma TSV regular em torno de 150 bpm. Uma taquicardia de QRS largo de origem incerta deve ser tratada como potencial taquicardia ventricular, e não como uma TSV simples.

Paciente estável: Valsalva modificada antes da adenosina

As diretrizes AHA 2025 recomendam manobras vagais no tratamento agudo da taquicardia regular de QRS estreito. A técnica modificada, estudada no ensaio REVERT, pode ser realizada por equipe treinada e com monitorização:

1. Colocar o paciente em posição semissentada, aproximadamente a 45°.
2. Solicitar expiração forçada durante 15 segundos, idealmente gerando pressão de cerca de 40 mmHg (por exemplo, com manômetro ou dispositivo padronizado).
3. Imediatamente deitá-lo em decúbito dorsal e elevar passivamente as pernas a cerca de 45° por 15 segundos.
4. Retornar à posição semissentada, reavaliar o ECG e observar a conversão.

No REVERT, que randomizou 433 pacientes, a reversão para ritmo sinusal ocorreu em 43% com Valsalva modificada versus 17% com manobra convencional (OR 3,7; IC95% 2,3–5,8; p<0,0001). Esses resultados se referem ao cenário e aos critérios do ensaio, não significando que qualquer taquicardia regular responderá à manobra.

Se a manobra vagal não reverter: quando administrar adenosina?

Na taquicardia regular de QRS estreito persistente, a adenosina é recomendada pela AHA 2025. Na prática habitual para adultos, administra-se 6 mg em bolus intravenoso rápido, seguidos imediatamente por flush salino; se não houver conversão, pode-se administrar 12 mg, conforme algoritmo e protocolo institucional. Deve haver monitorização eletrocardiográfica contínua e equipamento de ressuscitação disponível.

O bloqueio transitório do nó AV provocado pela adenosina frequentemente interrompe TRNAV e TRAV ortodrômica. Em flutter ou taquicardia atrial, a droga pode revelar a atividade atrial sem necessariamente encerrar a arritmia. Explique ao paciente que rubor, desconforto torácico, sensação breve de falta de ar e sensação de pausa cardíaca podem ocorrer.

Atenção à segurança: adenosina é contraindicada em pacientes com asma pelo risco de broncoespasmo importante segundo a AHA 2025; exige cautela em distúrbios avançados de condução e circunstâncias que modificam a resposta farmacológica. Não use adenosina indiscriminadamente em taquicardia irregular ou em suspeita de fibrilação atrial pré-excitada. Reavalie o ritmo e a estabilidade a cada etapa.

Integração clínica: o próximo passo depende da resposta, da função ventricular e da possibilidade de pré-excitação.

Falhou a adenosina: qual a melhor conduta?

Confirme novamente se o traçado é regular e estreito, se houve bloqueio AV transitório e qual atividade atrial ficou visível. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais de pré-excitação e sem disfunção sistólica relevante, verapamil ou diltiazem intravenosos podem ser eficazes; betabloqueadores intravenosos são outra possibilidade em casos selecionados. Essas escolhas exigem avaliação da pressão arterial, comorbidades, ECG e medicamentos em uso.

Evite verapamil e diltiazem diante de hipotensão, suspeita de taquicardia ventricular ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida/descompensada. A associação intravenosa de betabloqueador com bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico aumenta risco de bradicardia e hipotensão. Se a taquicardia persistir apesar das medidas adequadas ou o tratamento farmacológico for contraindicado, a cardioversão sincronizada é uma opção recomendada mesmo no paciente inicialmente estável. Se houver deterioração hemodinâmica, não atrase a cardioversão.

A amiodarona não é tratamento de primeira linha para a TSV regular de QRS estreito típica. O tratamento deve ser escolhido conforme o mecanismo e o cenário, evitando uma escalada indiscriminada de fármacos.

O erro que pode ser fatal: confundir TSV com fibrilação atrial pré-excitada

Uma taquicardia irregular, muito rápida e com QRS variável ou largo sugere a possibilidade de fibrilação atrial com condução por via acessória. Nessa situação, agentes que bloqueiam o nó AV, como adenosina, verapamil, diltiazem, digoxina, betabloqueadores e amiodarona intravenosa, podem ser perigosos. O paciente instável exige cardioversão elétrica; no estável, a estratégia deve seguir protocolos específicos e envolver avaliação especializada. A regularidade do ritmo e o padrão do QRS importam mais do que chamar genericamente qualquer taquicardia de “supraventricular”.

Após a reversão: não encerre o atendimento sem analisar o ECG

Registre um ECG de 12 derivações em ritmo sinusal e procure pré-excitação (intervalo PR curto e onda delta), distúrbios de condução, alterações isquêmicas pertinentes e outras pistas estruturais. Investigue desencadeantes individualmente, como alterações hidroeletrolíticas, uso de estimulantes, tireotoxicose ou doença cardíaca associada, de acordo com história e exame. Troponina e ecocardiografia não devem ser solicitadas indiscriminadamente em todo episódio simples de TSV; são orientadas por suspeita clínica, duração da arritmia, sintomas e doença de base.

Pacientes com recorrência sintomática, impacto funcional importante ou preferência por terapia definitiva devem ser avaliados pela eletrofisiologia. A ablação por cateter é estratégia eficaz e frequentemente oferecida como tratamento inicial de taquicardias por reentrada, após discussão individualizada de benefícios e riscos. Não se indica anticoagulação apenas pelo diagnóstico de TRNAV ou TRAV; flutter e fibrilação atrial exigem avaliação específica.

O que a evidência realmente sustenta?

O ensaio REVERT foi um estudo randomizado pragmático, com 433 adultos em serviços de emergência. A diferença absoluta na conversão com a manobra modificada foi de aproximadamente 26 pontos percentuais (43% versus 17%), demonstrando benefício clínico relevante, sem que isso elimine a necessidade de seleção e monitorização. Os resultados não devem ser extrapolados para taquicardias irregulares, pacientes instáveis ou todos os mecanismos de arritmia.

As recomendações AHA 2025 e ESC 2019 concordam em priorizar avaliação hemodinâmica e, na taquicardia regular estreita estável, utilizar manobras vagais e adenosina. A decisão posterior precisa respeitar contraindicações farmacológicas, diagnóstico eletrocardiográfico e disponibilidade de cardioversão. O documento ESC foi publicado antes das diretrizes AHA 2025 e é especialmente útil para manejo específico de subtipos de TSV e discussão de ablação.

Algoritmo prático para a emergência

1. Instabilidade atribuída à taquicardia? Cardioversão elétrica sincronizada imediata.
2. Estável, regular, QRS estreito? ECG, monitorização e Valsalva modificada.
3. Persistiu? Adenosina em bolus rápido (6 mg e, se necessário, 12 mg), observando contraindicações e resposta.
4. Persistiu ou o mecanismo mudou? Reavaliar traçado, pré-excitação, função ventricular e estabilidade antes de escolher outra terapia ou cardioversão.
5. Após conversão: ECG em ritmo sinusal, orientação sobre sinais de alarme e avaliação de recorrência/indicação de ablação.

Conclusão

Na taquicardia supraventricular regular de QRS estreito, a sequência mais segura é estabilidade primeiro, Valsalva modificada, adenosina quando indicada e reavaliação contínua. A cardioversão não deve ser atrasada diante de instabilidade e o reconhecimento de pré-excitação evita erros potencialmente graves. O atendimento de qualidade combina ECG bem interpretado, terapias proporcionais ao risco e estratégia de prevenção de recorrências.

Referências científicas

1. Wigginton JG et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(suppl 2):S538–S577. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001376.
2. Appelboam A et al.; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias: a randomised controlled trial. Lancet. 2015;386:1747–1753. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
3. Brugada J et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41:655–720. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz467.