Aneurisma do septo interatrial e forame oval patente: quando investigar ou fechar?

Encontrar um aneurisma do septo interatrial (ASI) em um ecocardiograma não significa, por si só, alto risco de AVC nem indicação de anticoagulação. O ponto crucial é separar três situações frequentemente confundidas: a mobilidade excessiva do septo, a persistência de um forame oval patente (FOP) e uma comunicação interatrial (CIA) hemodinamicamente relevante. Cada uma exige um raciocínio diferente.

O que é aneurisma do septo interatrial?

O ASI é uma deformação redundante e móvel da região da fossa oval, usualmente caracterizada por excursão do septo superior a aproximadamente 10–15 mm, conforme o critério de imagem empregado. É um achado anatômico, que pode ocorrer isoladamente ou associado ao FOP. Não se trata de um aneurisma arterial com risco de ruptura.

O FOP é a persistência de uma comunicação potencial entre os átrios por falta de fusão completa do septo primum com o septo secundum. Está presente em aproximadamente um quarto dos adultos. A maioria permanece assintomática e não terá AVC relacionado ao FOP. Por outro lado, a CIA representa um verdadeiro defeito septal, muitas vezes com fluxo da esquerda para a direita e sobrecarga volumétrica do ventrículo direito.

ASI incidental, paciente assintomático: qual é a conduta?

Em um paciente sem AVC, embolia sistêmica, hipoxemia inexplicada ou outra suspeita clínica relevante, o ASI isolado costuma requerer explicação do achado e avaliação clínica individualizada, não antiagregação, anticoagulação ou fechamento preventivo. A simples descrição de ASI no laudo não constitui indicação de AAS, anticoagulante ou ecocardiograma transesofágico obrigatório.

As diretrizes SCAI desencorajam o fechamento do FOP apenas pela presença de ASI em pessoas sem AVC previamente atribuído ao FOP. Naturalmente, as decisões sobre medicamentos devem considerar outras indicações independentes, como fibrilação atrial, doença aterosclerótica ou tromboembolismo venoso.

Quando pedir ecocardiograma com microbolhas ou transesofágico?

A investigação adicional é pertinente quando seu resultado pode alterar a decisão clínica. Exemplos incluem AVC isquêmico sem causa definida após investigação adequada, embolia sistêmica inexplicada, síndrome de platipneia-ortodeóxia e suspeita de CIA associada à dilatação das câmaras direitas.

O ecocardiograma transtorácico com contraste salino agitado e manobra de Valsalva ajuda a pesquisar shunt direita-esquerda; o Doppler transcraniano com microbolhas é outra opção sensível para identificar shunt, mas não define sua localização cardíaca. O transesofágico permite caracterizar a anatomia septal, o tamanho do shunt, estruturas associadas e a viabilidade de intervenção quando indicada. Um Doppler colorido sem shunt visível não descarta, isoladamente, FOP pequeno ou intermitente.

AVC criptogênico com FOP: quando pensar em fechamento?

A situação muda quando houve AVC isquêmico não lacunar e investigação vascular, cardíaca e neurológica apropriada não identificou outra causa. Nas pessoas de 18 a 60 anos, as diretrizes ESO 2024 recomendam fechamento percutâneo associado à terapia antiplaquetária em pacientes selecionados com AVC provavelmente relacionado ao FOP. A presença de shunt volumoso e ASI aumenta a probabilidade de relação causal e de benefício. As classificações RoPE e PASCAL ajudam a combinar perfil clínico e anatomia, sem substituir discussão multidisciplinar.

Antes de atribuir o AVC ao FOP, é fundamental pesquisar fibrilação atrial, aterosclerose cervicocerebral e intracraniana, dissecção arterial, doença de pequenos vasos e causas específicas conforme a idade e o contexto. Encontrar FOP não encerra a investigação etiológica.

O que mostraram os ensaios randomizados?

No estudo CLOSE, realizado em pacientes com AVC criptogênico e FOP com ASI ou shunt importante, não houve AVC recorrente no grupo de fechamento, contra 14 eventos no grupo de antiplaquetário isolado, após seguimento médio de 5,3 anos. Houve, entretanto, mais fibrilação atrial no grupo do dispositivo (4,6% versus 0,9%). Os ensaios RESPECT (seguimento prolongado) e REDUCE também sustentam benefício de fechamento em populações selecionadas.

A diretriz ESO 2024 resume que o fechamento reduz o risco relativo de novo AVC em comparação com tratamento clínico, mas o benefício absoluto é modesto e depende da probabilidade de o FOP ser efetivamente causal. O dispositivo pode causar complicações e fibrilação atrial, mais frequentemente no período inicial. Não se deve extrapolar o resultado desses estudos para todo adulto com FOP incidental ou ASI isolado.

ASI isolado, FOP e CIA: não confunda indicações

• ASI isolado sem evento embólico: em regra, orientação e avaliação das demais condições clínicas; não indicar AAS, anticoagulação ou intervenção apenas pelo achado.
• FOP incidental: geralmente não requer fechamento nem antitrombótico exclusivamente por sua presença; exceções clínicas específicas exigem discussão individual.
• AVC isquêmico provavelmente atribuído ao FOP: após investigação adequada, considerar fechamento em faixa etária e perfil apropriados, com decisão compartilhada entre neurologia e cardiologia.
• CIA com shunt esquerda-direita significativo: avaliar dilatação e sobrecarga de ventrículo direito, Qp:Qs, pressões pulmonares e resistência vascular pulmonar. Diferentemente do FOP, a decisão de fechamento pode decorrer da repercussão hemodinâmica, mesmo sem AVC.

A diretriz multissocietária de cardiopatias congênitas do adulto de 2025 destaca a indicação de fechamento em CIA significativa com Qp:Qs ≥1,5 e dilatação do ventrículo direito, desde que condições hemodinâmicas e contraindicações sejam cuidadosamente avaliadas. Na hipertensão pulmonar, principalmente com resistência vascular pulmonar elevada, a avaliação por centro especializado é indispensável e fechar indiscriminadamente pode ser prejudicial.

Qual é a conduta prática no consultório?

1. Confirme o achado: ASI significa mobilidade septal; não pressupõe shunt. Revise a qualidade e a conclusão do ecocardiograma.
2. Procure repercussão: sintomas, saturação, história embólica e sinais de dilatação de cavidades direitas.
3. Não trate o laudo isoladamente: em paciente assintomático, sem outra indicação terapêutica, evitar antitrombótico profilático.
4. Investigue seletivamente: contraste salino, Doppler transcraniano ou transesofágico apenas quando há uma questão clínica a responder.
5. Após AVC: confirme mecanismo isquêmico, descarte causas concorrentes, caracterize FOP e discuta com equipe multidisciplinar.
6. Se houver CIA verdadeira: baseie o plano na sobrecarga do VD e na hemodinâmica pulmonar, não nas recomendações para FOP.

Análise crítica: o risco de tratar um achado anatômico

A observação de FOP em cerca de um quarto da população cria forte risco de atribuição causal indevida. O benefício do fechamento foi estabelecido em pacientes com AVC selecionados, não na população geral. Idade, topografia da lesão cerebral, fatores vasculares e características do septo alteram a plausibilidade de embolia paradoxal. Ao mesmo tempo, um resultado negativo do Doppler colorido de rotina não encerra a investigação quando o contexto clínico é sugestivo.

Conclusão: aneurisma do septo interatrial incidental, sem embolia, sem shunt relevante e sem repercussão hemodinâmica, geralmente demanda esclarecimento e não prescrição. FOP após AVC selecionado e CIA com sobrecarga de câmaras direitas são cenários distintos que podem justificar intervenção.

Referências científicas

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