Diretriz de insuficiência cardíaca da SBC 2026: o que priorizar na prática

A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026, publicada pela SBC em 8 de outubro, oferece uma oportunidade para revisar condutas. Neste artigo, selecionamos pontos do documento e os confrontamos com os estudos originais, com foco no tratamento. Acesse a publicação oficial.

O documento utiliza GRADE, distinguindo força da recomendação e certeza da evidência. Essa distinção orienta a leitura dos tópicos abaixo.

1. Fração de ejeção reduzida: implementar a base e acompanhar de perto

Na IC com fração de ejeção reduzida, a base combina bloqueio renina-angiotensina — preferencialmente sacubitril/valsartana quando indicado —, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2, com introdução precoce conforme tolerância. [SBC 2026, seção 6.1.5]

O STRONG-HF ajuda a entender por que o seguimento importa. Em pacientes selecionados após internação por IC aguda, a estratégia intensiva buscava atingir doses recomendadas em duas semanas, com consultas e monitorização frequentes. O desfecho combinado de reinternação por IC ou morte por qualquer causa em 180 dias ocorreu em 15,2% versus 23,3% no cuidado usual, pelas estimativas ajustadas do estudo. Houve mais eventos adversos no grupo intensivo, mas incidência semelhante de eventos graves. [STRONG-HF]

Leitura prática: a intervenção estudada reunia titulação e acompanhamento. O resultado não justifica simplesmente acelerar prescrições sem rever pressão arterial, frequência cardíaca, função renal, eletrólitos e sintomas. Também não foi um teste de início simultâneo das quatro classes.

2. IC com fração preservada: os iSGLT2 têm papel definido

Para ICFEp sintomática, a SBC recomenda dapagliflozina ou empagliflozina, com recomendação forte e alta certeza da evidência. [SBC 2026, tabela 6.16]

No DELIVER, 6.263 participantes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) acima de 40% receberam dapagliflozina ou placebo. Em seguimento mediano de 2,3 anos, o desfecho de piora da IC ou morte cardiovascular ocorreu em 16,4% versus 19,5%: HR 0,82 (IC95% 0,73–0,92). [DELIVER]

O benefício foi mais claro para eventos de piora da IC. A mortalidade cardiovascular isolada não apresentou redução estatisticamente significativa nesse ensaio. Ao explicar o resultado, vale nomear o desfecho completo: dizer apenas que a medicação “reduziu a mortalidade” altera a mensagem do estudo.

3. Finerenona: atenção ao desfecho e ao potássio

A diretriz inclui espironolactona ou finerenona na ICFEp sintomática, com TFG >25 mL/min/1,73 m² e potássio <5,0 mEq/L, visando reduzir hospitalizações e piora da IC. [SBC 2026, tabela 6.16]

O FINEARTS-HF avaliou finerenona em 6.001 pacientes com FEVE ≥40%. A taxa do composto de eventos totais de piora da IC e morte cardiovascular foi menor com o tratamento: razão de taxas de 0,84 (IC95% 0,74–0,95), em seguimento mediano de 32 meses. O desfecho contabilizava também eventos recorrentes, e não apenas a primeira internação. [FINEARTS-HF]

A redução de mortalidade cardiovascular isolada não foi significativa. Houve mais hipercalemia com finerenona. Por isso, a leitura clínica precisa considerar elegibilidade e monitorização, além do resultado de eficácia. O estudo comparou finerenona com placebo; ele não demonstra superioridade sobre espironolactona.

4. ICFEp e obesidade: diferenciar tirzepatida e semaglutida

Na ICFEp com obesidade, a diretriz recomenda tirzepatida para peso, qualidade de vida e eventos. Para semaglutida, a recomendação é forte para peso e capacidade funcional, mas fraca para eventos clínicos. [SBC 2026, tabela 6.17]

Tirzepatida: o que mostrou o SUMMIT

O SUMMIT incluiu 731 pessoas com FEVE ≥50% e IMC ≥30 kg/m². Morte cardiovascular ou piora da IC ocorreu em 9,9% com tirzepatida e 15,3% com placebo: HR 0,62 (IC95% 0,41–0,95), em seguimento mediano de 104 semanas. A diferença foi sustentada por menos eventos de piora da IC; não houve demonstração de redução de morte cardiovascular isolada. [SUMMIT]

O estado de saúde também melhorou, mas interrupções por efeitos adversos, principalmente gastrointestinais, foram mais frequentes. Esses resultados correspondem a um perfil específico: ICFEp associada à obesidade. Não devem ser automaticamente estendidos a todas as formas de IC.

Semaglutida: sintomas, função e peso

No STEP-HFpEF, com 529 participantes, a semaglutida melhorou sintomas e limitações físicas e promoveu maior perda de peso em 52 semanas. A diferença estimada no KCCQ-CSS, questionário que avalia sintomas e limitações, foi de 7,8 pontos a favor da intervenção. [STEP-HFpEF]

Os objetivos primários eram estado de saúde e peso. Esse ensaio, isoladamente, não estabelece benefício de mortalidade. A melhora funcional tem valor para o paciente, mas precisa ser apresentada com o nome e a dimensão corretos.

5. Como transformar a leitura em uma revisão útil da conduta

Nossa proposta de leitura crítica é registrar três perguntas ao revisar cada intervenção:

• Quem foi estudado? Fração de ejeção, sintomas e comorbidades ajudam a avaliar a semelhança com o paciente atendido.
• O que melhorou? Separar qualidade de vida, eventos de IC e mortalidade evita promessas que os dados não sustentam.
• Como acompanhar? O plano de retorno e a avaliação de tolerabilidade precisam acompanhar a decisão terapêutica.

O artigo é um recorte para orientar o estudo do documento. As escolhas individuais exigem avaliação clínica e consulta às recomendações completas.

Fontes para aprofundar

• Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026. Arq Bras Cardiol. 123(10):e20260830.
• STRONG-HF — Mebazaa et al., Lancet, 2022.
• DELIVER — Solomon et al., NEJM, 2022.
• FINEARTS-HF — Solomon et al., NEJM, 2024.
• SUMMIT — Packer et al., NEJM, 2025.
• STEP-HFpEF — Kosiborod et al., NEJM, 2023.