IAM com bloqueio de ramo esquerdo: como aplicar Sgarbossa modificado e reconhecer oclusão coronariana?

Resumo clínico: o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) dificulta o diagnóstico eletrocardiográfico de oclusão coronariana aguda porque produz alterações secundárias de repolarização. Um BRE novo, isoladamente, não basta para diagnosticar infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST). Os critérios de Sgarbossa e a modificação de Smith ajudam a identificar padrões de isquemia, mas devem ser integrados à apresentação clínica, aos ECGs seriados, à troponina e, quando necessário, à avaliação invasiva urgente.

Por que é tão difícil reconhecer um infarto na presença de BRE?

No BRE, a ativação ventricular é anormal e o segmento ST costuma apontar na direção oposta à deflexão predominante do QRS: é a chamada discordância apropriada. Nas precordiais direitas, um complexo predominantemente negativo pode acompanhar-se de discreto supradesnivelamento do ST, mesmo sem infarto. Em derivações com QRS positivo, por outro lado, é possível observar infradesnivelamento secundário. O erro clínico está em considerar toda elevação de ST como isquêmica ou, no extremo oposto, ignorar qualquer suspeita de oclusão porque o paciente apresenta BRE.

O foco da interpretação é reconhecer concordância anormal ou discordância excessiva, especialmente quando há dor torácica persistente, instabilidade, sinais de insuficiência cardíaca aguda ou alterações dinâmicas.

Critérios de Sgarbossa originais: quais são?

Os critérios descritos em 1996 a partir de pacientes do estudo GUSTO-1 avaliam três alterações eletrocardiográficas:

1. Elevação concordante do ST ≥ 1 mm em qualquer derivação com QRS predominantemente positivo (5 pontos).
2. Depressão concordante do ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3 (3 pontos).
3. Elevação discordante do ST ≥ 5 mm em derivação com QRS predominantemente negativo (2 pontos).

Na escala clássica, uma soma ≥ 3 pontos é fortemente sugestiva de infarto, mas a sensibilidade é limitada. A terceira regra é especialmente problemática: uma elevação de 5 mm pode ser esperada quando o QRS é muito profundo, enquanto elevações menores podem ser desproporcionais em complexos de baixa amplitude. Por isso, os valores absolutos não contam toda a história.

O que mudou com Sgarbossa modificado por Smith?

A proposta publicada em 2012 preservou os dois sinais de concordância e substituiu o critério de elevação discordante absoluta por uma medida proporcional. A regra modificada é considerada positiva quando há pelo menos um dos três achados:

• Supradesnivelamento concordante do ST ≥ 1 mm em uma derivação.
• Infradesnivelamento concordante do ST ≥ 1 mm em V1 a V3.
• Supradesnivelamento discordante do ST ≥ 1 mm com amplitude ≥ 25% da profundidade da onda S na mesma derivação, isto é, ST/S ≤ -0,25 quando a onda S é registrada com sinal negativo.

Essa razão mede o desvio do segmento ST em relação ao tamanho do QRS, reduzindo a dependência de um limiar fixo de 5 mm. É uma regra do tipo qualquer critério positivo, sem exigir pontuação acumulada.

Como calcular o critério proporcional no plantão?

Em uma derivação com QRS predominantemente negativo, meça o supradesnivelamento do ponto J em relação à linha de base e divida seu valor absoluto pela profundidade da onda S, ambos em milímetros. Se o resultado for ≥ 0,25, com ST elevado pelo menos 1 mm, existe discordância excessiva pelo critério modificado.

Exemplo A: elevação de ST de 3 mm e onda S de 8 mm produzem razão 3/8 = 0,375 (37,5%): critério positivo. Exemplo B: ST de 2 mm e S de 12 mm produzem 2/12 = 0,167 (16,7%): critério proporcional negativo. São exemplos didáticos, não substitutos da avaliação do ECG completo.

Quais evidências sustentam o critério modificado?

No estudo de derivação de Smith e colaboradores, o critério proporcional mostrou desempenho superior à regra clássica para identificar oclusão coronariana aguda em pacientes com BRE. Na validação multicêntrica retrospectiva publicada por Meyers e colaboradores em 2015, foram analisados 45 casos de oclusão coronariana aguda e 249 controles: os critérios modificados tiveram sensibilidade de 80% e especificidade de 99%, comparados com 49% e 100%, respectivamente, para Sgarbossa clássico ponderado. A diferença de sensibilidade foi significativa (P < 0,001). É importante não transportar esses resultados de uma amostra caso-controle diretamente para qualquer pronto-socorro.

Próxima etapa da análise: interpretação de exemplos, limitações da evidência e conduta.

Como interpretar um resultado negativo?

Sgarbossa modificado negativo não exclui oclusão coronariana. Mesmo na validação de 2015, cerca de um quinto dos casos de oclusão não foram detectados pelo critério. A sensibilidade muda conforme a população estudada, o momento do ECG, a localização do infarto e o padrão basal de condução. É incorreto tratar um eletrocardiograma negativo como teste de exclusão definitivo em alguém com dor persistente e elevada probabilidade clínica.

Também há risco de falso-positivo em contextos com alterações importantes da repolarização, como cardiomiopatias e remodelamento ventricular. A aplicação pede conferência da morfologia do QRS, calibração de 10 mm/mV, medida correta da onda S e análise integrada do restante do traçado.

BRE novo é equivalente automático de IAMCSST?

Não. A interpretação contemporânea não recomenda acionar reperfusão apenas porque o bloqueio é novo ou presumivelmente novo. O quadro clínico é decisivo: dor isquêmica em curso, instabilidade hemodinâmica, arritmias malignas, choque ou edema agudo de pulmão exigem investigação e decisão imediatas. Em pacientes com forte suspeita de isquemia persistente, a diretriz ESC 2023 recomenda abordagem de urgência semelhante à dos padrões clássicos de elevação do ST, mesmo quando o BRE dificulta a interpretação. A ausência de critérios positivos não deve atrasar uma coronariografia que esteja clinicamente indicada.

A comparação com ECGs anteriores é útil para identificar mudanças dinâmicas, mas não deve produzir atraso em um paciente instável. O ecocardiograma à beira-leito pode auxiliar na identificação de alterações segmentares novas e de diagnósticos alternativos, com a ressalva de que alterações crônicas de contratilidade podem dificultar a interpretação.

Conduta prática diante de dor torácica com BRE

1. Avalie imediatamente estabilidade e probabilidade de síndrome coronariana aguda. Caracterize sintomas, pressão arterial, perfusão, sinais de insuficiência cardíaca e arritmias.
2. Obtenha ECG em até 10 minutos do primeiro contato e repita se houver sintomas persistentes ou mudança clínica. Compare com traçados prévios, quando disponíveis.
3. Procure os três critérios de Sgarbossa modificado. Se houver concordância patológica ou discordância proporcional excessiva em paciente com sintomas isquêmicos, acione imediatamente a equipe de hemodinâmica para avaliação de reperfusão.
4. Use troponina de alta sensibilidade em medidas seriadas conforme o protocolo institucional quando a apresentação permitir investigação não invasiva. Um resultado inicial normal não exclui evento muito precoce e não deve retardar a estratégia invasiva em situação de alto risco.
5. Considere ecocardiograma focal como exame complementar quando disponível sem atraso, procurando disfunção segmentar nova, complicações mecânicas e diagnósticos diferenciais.
6. Se houver instabilidade, dor refratária ou suspeita clínica muito elevada de oclusão, priorize avaliação invasiva urgente mesmo quando os critérios eletrocardiográficos não forem preenchidos.

A decisão de fibrinólise deve obedecer aos critérios próprios de IAMCSST e às contraindicações, dentro da rede de reperfusão; BRE isolado não é indicação de trombólise. A estratégia preferida na suspeita relevante de oclusão e acesso oportuno é angiografia com possibilidade de intervenção coronária percutânea.

Quais são as limitações metodológicas da evidência?

Os estudos que embasam Sgarbossa modificado não são ensaios randomizados de estratégia clínica. O trabalho original foi um estudo de derivação com amostra relativamente pequena, e a validação de 2015 foi retrospectiva, caso-controle, com seleção adicional de pacientes portadores de oclusão. Esse enriquecimento artificial aumenta a proporção de eventos em relação à prática comum e limita extrapolações sobre valor preditivo positivo ou negativo. O desfecho de interesse foi sobretudo oclusão coronariana aguda, e não todo infarto diagnosticado apenas por troponina.

Além disso, a sensibilidade e a especificidade publicadas se referem à população e ao método daqueles estudos, não a garantias em todo paciente. Há heterogeneidade entre padrão de BRE, qualidade do registro, experiência do observador e tempo de evolução. Os critérios são particularmente valiosos quando positivos, mas continuam sendo apoio à decisão, não substitutos da avaliação clínica nem uma prova isolada de benefício de reperfusão.

Conclusão: o que não pode faltar na interpretação?

Em pacientes com BRE e suspeita de síndrome coronariana aguda, procure ST concordante e discordância proporcional excessiva. Para a regra de Smith, memorize: elevação discordante de pelo menos 1 mm que representa 25% ou mais da onda S. O achado pode aumentar fortemente a suspeita de oclusão; sua ausência não a elimina. A gravidade clínica, os ECGs seriados e a estratégia de reperfusão adequada continuam determinando a conduta.

Referências científicas

1. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med. 1996;334:481-487. DOI: 10.1056/NEJM199602223340801.
2. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012;60:766-776. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.119.
3. Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ, et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: a retrospective case-control study. Am Heart J. 2015;170:1255-1264. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.09.005.
4. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720-3826. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad191.