Síndrome aórtica aguda: quando o D-dímero ajuda e quando pedir angiotomografia?

Uma dor torácica de início abrupto, associada a síncope, déficit de pulso ou instabilidade hemodinâmica, deve colocar a síndrome aórtica aguda no diagnóstico diferencial. O desafio é evitar tanto o atraso no diagnóstico quanto a solicitação indiscriminada de angiotomografias em pacientes com probabilidade muito baixa.

O D-dímero ajuda, mas não é um teste de exclusão isolado. Seu valor clínico depende da probabilidade pré-teste, avaliada por história, exame físico e escores como o Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS). As diretrizes ESC 2024 e ACC/AHA 2022, o estudo ADvISED e metanálises recentes ajudam a organizar essa decisão.

O que é síndrome aórtica aguda?

O termo engloba a dissecção clássica da aorta, o hematoma intramural e a úlcera aterosclerótica penetrante, além de apresentações com ruptura. O mecanismo e o tratamento variam, mas todas essas condições podem exigir avaliação e intervenção imediatas.

A dor costuma ser intensa e atingir seu pico no início, podendo ocorrer no tórax, dorso ou abdome. Entretanto, a ausência da descrição clássica de dor “em rasgo” não exclui a doença. Síncope, déficit neurológico, isquemia de membros, hipotensão e insuficiência aórtica aguda podem dominar a apresentação.

Como calcular o ADD-RS à beira-leito?

O ADD-RS varia de 0 a 3 pontos: atribui-se um ponto por categoria se houver qualquer critério naquela categoria, mesmo quando mais de um critério estiver presente.

1. Condições predisponentes de alto risco

• Síndrome de Marfan ou outra doença do tecido conjuntivo associada à aortopatia;
• história familiar de doença da aorta, aneurisma conhecido, doença valvar aórtica conhecida ou manipulação aórtica recente.

2. Características de dor de alto risco

• Dor torácica, dorsal ou abdominal de início abrupto, muito intensa ou descrita como rasgando.

3. Achados de exame físico de alto risco

• Déficit de pulso ou diferença de pressão arterial entre membros;
• déficit neurológico focal associado à dor, novo sopro de insuficiência aórtica com dor, hipotensão ou choque.

O risco aumenta com a pontuação, mas o escore não substitui o julgamento clínico. Na abordagem da ESC 2024, ADD-RS de 0 ou 1 permite considerar investigação com exames complementares em pacientes estáveis; ADD-RS de 2 ou 3 direciona para imagem sem atraso.

O que o estudo ADvISED mostrou?

O ADvISED foi uma coorte prospectiva multicêntrica com 1.850 pacientes com sintomas compatíveis e síndrome aórtica aguda considerada no diagnóstico diferencial. A doença foi confirmada em 241 (13%). O D-dímero foi considerado negativo quando inferior a 500 ng/mL, conforme o ensaio utilizado no estudo.

O D-dímero isolado apresentou sensibilidade de 96,7% (IC95% 93,6–98,6) e especificidade de 64,0% (IC95% 61,6–66,4); oito pacientes com síndrome aórtica aguda tiveram resultado negativo. Na estratégia ADD-RS ≤1 associado a D-dímero negativo, houve três casos da doença entre 924 pacientes, uma taxa de falha observada de 0,3% (IC95% 0,1–1,0). Com ADD-RS = 0 e D-dímero negativo, foi um caso em 294 pacientes.

Portanto, o estudo não demonstrou que “D-dímero normal exclui dissecção”; demonstrou que integrar escore clínico e biomarcador pode apoiar a seleção de pacientes para imagem, com risco residual que deve ser reconhecido.

O que dizem as metanálises de 2024?

Em revisão publicada no Annals of Emergency Medicine, Essat e colaboradores incluíram 25 coortes; 18 estudos com limiar de 500 ng/mL integraram a análise principal. A sensibilidade combinada foi 96,5% (intervalo de credibilidade de 95%: 94,8–98,0) e a especificidade 56,2% (48,3–63,9). A heterogeneidade e as limitações metodológicas impedem interpretar o exame como garantia de segurança em todos os cenários.

Outra metanálise, de Ren e colaboradores, mostrou que diferentes combinações de ADD-RS e D-dímero oferecem sensibilidades estimadas entre 93,1% e 99,8%, à custa de especificidades muito distintas. A escolha do limiar de investigação implica um equilíbrio entre diagnósticos perdidos e excesso de angiotomografias.

Decisão essencial: um resultado laboratorial nunca substitui a angiotomografia quando a suspeita clínica de síndrome aórtica aguda é elevada.

Quando solicitar angiotomografia sem aguardar o D-dímero?

Na presença de suspeita clínica elevada, ADD-RS de 2 ou 3, instabilidade hemodinâmica, sinais de má perfusão, déficit neurológico associado à dor, novo sopro de insuficiência aórtica ou forte suspeita de ruptura, a investigação por imagem não deve ser adiada para aguardar biomarcadores. Um ADD-RS baixo também não encerra a avaliação quando o quadro clínico permanece fortemente sugestivo.

Nos pacientes estáveis, a angiotomografia de aorta com contraste é, em geral, o exame inicial de escolha pela rapidez e capacidade de demonstrar a extensão da lesão, ramos comprometidos, sinais de ruptura, hematoma intramural e úlcera penetrante. Protocolos com sincronização eletrocardiográfica podem melhorar a avaliação da aorta ascendente, conforme disponibilidade e indicação. Se a angiotomografia não for factível em um paciente instável, o ecocardiograma transesofágico à beira-leito pode ser uma alternativa importante, conforme equipe e recursos. Radiografia de tórax e ecocardiograma transtorácico podem acrescentar pistas, mas resultados normais não excluem o diagnóstico.

Algoritmo prático para a emergência

1. Reconheça o quadro suspeito: investigue início súbito da dor, antecedentes de aortopatia, síncope, diferença de pulsos ou pressões, déficit neurológico e sinais de choque. Avalie diagnósticos concorrentes, inclusive síndrome coronariana aguda e tromboembolismo pulmonar.
2. Estime a probabilidade pré-teste: calcule o ADD-RS (0 a 3), sem transformar o escore em substituto da avaliação clínica.
3. Se houver alto risco ou instabilidade: providencie imagem aórtica apropriada com urgência, monitorização e avaliação por equipe especializada. Não condicione a decisão ao D-dímero.
4. Se houver baixa probabilidade e estabilidade: considere D-dímero de alta sensibilidade dentro de um protocolo institucional validado, levando em conta tempo de sintomas, ensaio utilizado e possibilidade de diagnósticos alternativos. O limiar de 500 ng/mL dos estudos precisa ser interpretado na unidade e no método do laboratório.
5. Se D-dímero estiver elevado, houver achados preocupantes ou persistir suspeita: avance para angiotomografia. Mesmo com D-dímero negativo, reavalie a necessidade de imagem quando a história ou a evolução não forem convincentes para baixo risco.

Por que um D-dímero negativo pode enganar?

A sensibilidade de aproximadamente 96% significa que uma parcela dos pacientes com síndrome aórtica aguda terá teste negativo. Lesões com menor exposição do sangue ao processo de trombose e fibrinólise, como determinados hematomas intramurais e dissecções com falso lúmen trombosado, são preocupações citadas na literatura. A apresentação tardia, diferenças entre ensaios e características da população também limitam extrapolações. Não se deve utilizar D-dímero isolado para descartar dissecção aórtica.

Leitura crítica: qual é o limite da evidência?

O ADvISED foi observacional, em serviços que já suspeitavam de síndrome aórtica aguda. Sua prevalência de 13% não representa a de todos os pacientes com dor torácica da emergência. A taxa de falha estimada de 0,3% com ADD-RS ≤1 e D-dímero negativo foi obtida em um grupo selecionado: não demonstra risco zero nem significa que a estratégia deva ser aplicada sem avaliação clínica.

As metanálises de 2024 reúnem populações heterogêneas, estratégias diferentes de confirmação diagnóstica e graus variáveis de viés. Combinações mais sensíveis tendem a gerar mais exames de imagem, enquanto regras mais seletivas podem elevar a probabilidade de perder casos. A prevalência local, a disponibilidade de angiotomografia e a tolerância a resultados falso-negativos modificam o balanço entre benefícios e riscos.

Conclusão: três mensagens para a prática clínica

• O ADD-RS serve para estruturar o raciocínio clínico; não substitui a suspeita do médico diante de um quadro grave.
• O D-dímero pode apoiar a exclusão somente em contextos de probabilidade pré-teste baixa e protocolo apropriado. Um resultado negativo isolado não exclui síndrome aórtica aguda.
• Na suspeita relevante, especialmente com instabilidade ou achados de alto risco, a imagem aórtica oportuna é prioritária.

Referências científicas

1. Mazzolai L, Teixidó-Turà G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. European Heart Journal. 2024;45:3538–3700. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae179.
2. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J III, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146:e334–e482. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001106.
3. Nazerian P, Mueller C, de Matos Soeiro A, et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457.
4. Essat M, Goodacre S, Pandor A, et al. Diagnostic Accuracy of D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Emergency Medicine. 2024;84:409–421. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2024.05.001.
5. Ren S, Essat M, Pandor A, et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: systematic review and meta-analysis. PLOS ONE. 2024;19:e0304401. DOI: 10.1371/journal.pone.0304401.

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