Troponina elevada após cirurgia não cardíaca: como reconhecer MINS e decidir a conduta?

Troponina elevada no pós-operatório de cirurgia não cardíaca não significa, por definição, infarto agudo do miocárdio. Entretanto, ignorar essa alteração também é um erro. A lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca, conhecida pela sigla MINS (myocardial injury after noncardiac surgery), é um importante marcador de risco cardiovascular e pode ocorrer sem dor torácica ou alterações evidentes no eletrocardiograma.

Na prática do cardiologista e do intensivista, o desafio é distinguir lesão miocárdica aguda, MINS de provável origem isquêmica e infarto perioperatório, sem instituir automaticamente antitrombóticos em um paciente recém-operado e potencialmente suscetível a sangramento.

O que é MINS e como se diferencia de infarto?

Segundo a declaração científica da American Heart Association de 2021 e a diretriz perioperatória AHA/ACC de 2024, MINS corresponde à elevação da troponina cardíaca acima do percentil 99 do limite superior de referência, após cirurgia não cardíaca, atribuída a um mecanismo presumivelmente isquêmico, mesmo sem sintomas ou alterações eletrocardiográficas. É necessário excluir explicações não isquêmicas relevantes.

• Lesão miocárdica: troponina acima do percentil 99; um padrão de elevação e/ou queda, à luz do ensaio utilizado, favorece lesão aguda.
• MINS: lesão pós-operatória presumivelmente isquêmica, frequentemente assintomática, que pode não preencher os critérios formais de IAM.
• Infarto perioperatório: lesão aguda acompanhada de evidência de isquemia miocárdica, como sintomas, novas alterações isquêmicas no ECG, alterações de motilidade segmentar ou achados coronarianos apropriados.

Portanto, nem toda troponina pós-operatória elevada é MINS. Sepse, tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca aguda, AVC e outras causas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. A magnitude da troponina, isoladamente, não permite classificar o evento como IAM tipo 1.

Por que procurar MINS se o paciente não sente dor?

Analgesia, sedação e sintomas atribuídos à própria cirurgia dificultam reconhecer isquemia. Estudos de coorte em cirurgia não cardíaca de maior porte mostram que a maior parte dos casos de MINS não é acompanhada de sintomas típicos. A declaração da AHA descreve ocorrência aproximada de 20% em populações selecionadas de cirurgias maiores e risco substancial de mortalidade em 30 dias.

No estudo VISION, publicado no JAMA em 2017, concentrações pós-operatórias de troponina T de alta sensibilidade se associaram de maneira graduada à mortalidade em 30 dias. Essa associação é prognóstica: não significa que tratar qualquer valor elevado como síndrome coronariana aguda produzirá benefício.

Quem deve dosar troponina no pós-operatório?

A diretriz AHA/ACC 2024 considera razoável, em recomendação classe IIb, dosar troponina em 24 e 48 horas após cirurgia não cardíaca de risco elevado em pacientes com doença cardiovascular conhecida, sintomas cardiovasculares ou idade igual ou superior a 65 anos associada a fatores de risco cardiovasculares. Já a ESC 2022 recomenda monitorização antes da cirurgia e em 24 e 48 horas após procedimentos de risco intermediário ou alto para pacientes com doença cardiovascular conhecida ou fatores de risco, incluindo idade igual ou superior a 65 anos.

Essas recomendações têm diferenças de classe, escopo e seleção de risco. Não há indicação de rastreamento indiscriminado em cirurgias de baixo risco sem sinais de isquemia. Uma troponina pré-operatória, quando disponível, ajuda a distinguir elevação crônica de alteração aguda.

Troponina aumentou: qual é a primeira avaliação?

1. Confirme a cinética: compare com a medida pré-operatória, se existente, e repita a troponina conforme o ensaio, o tempo e a suspeita clínica.
2. Faça avaliação clínica e ECG de 12 derivações: pesquise instabilidade, dor, dispneia, sinais de insuficiência cardíaca, arritmias e alterações isquêmicas.
3. Procure desequilíbrio de oferta e consumo: anemia, hemorragia, hipotensão, hipoxemia, taquicardia e infecção podem contribuir para isquemia perioperatória.
4. Exclua causas alternativas: tromboembolismo pulmonar, sepse, insuficiência cardíaca aguda e outras situações não isquêmicas, conforme apresentação e investigação dirigida.
5. Defina a urgência: instabilidade hemodinâmica, alterações isquêmicas persistentes e suspeita de oclusão coronária exigem avaliação e abordagem imediatas, com equipe cirúrgica e cardiologia.

MINS, IAM tipo 1 e IAM tipo 2: por que a distinção importa?

O IAM tipo 1 envolve ruptura ou erosão de placa e trombose coronariana; o tipo 2 decorre de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, sem trombose aguda como mecanismo obrigatório. No pós-operatório, ambas as apresentações são possíveis, mas a investigação deve ser proporcional à probabilidade clínica, gravidade e risco de sangramento. A ecocardiografia pode ser útil diante de instabilidade, suspeita de nova disfunção ou alterações regionais, mas não é exigida de rotina para toda pequena elevação de troponina.

Chave da decisão: reconhecer a elevação é o começo; definir o mecanismo e o contexto hemorrágico determina a conduta.

O que fazer após confirmar MINS?

A prioridade é estabilizar o paciente, identificar isquemia em curso e corrigir fatores modificáveis de oferta e demanda de oxigênio. Hipotensão, sangramento e hipoxemia exigem medidas dirigidas. Na ausência de instabilidade e de evidência de IAM agudo, a avaliação pode ser estruturada com reavaliação clínica, ECG, monitorização, revisão de exames e discussão multiprofissional.

O diagnóstico também deve constar da documentação de alta, com seguimento cardiovascular planejado. A diretriz AHA/ACC 2024 considera razoável acompanhamento ambulatorial para otimização do risco cardiovascular após MINS, especialmente quando o paciente não tinha risco elevado previamente reconhecido. Tratar hipertensão, dislipidemia, diabetes e tabagismo e revisar indicações estabelecidas de estatinas e antiagregantes são medidas importantes.

Não inicie AAS, dupla antiagregação, heparina ou anticoagulante apenas pelo resultado positivo da troponina. As indicações dependem da síndrome clínica, do mecanismo suspeito, de outras doenças cardiovasculares e da hemostasia cirúrgica. Se houver IAM com forte suspeita de trombose coronariana ou instabilidade, a decisão de estratégia invasiva e terapêutica antitrombótica deve considerar simultaneamente a urgência isquêmica e o risco hemorrágico.

O que o estudo MANAGE mostrou sobre dabigatrana?

O ensaio randomizado MANAGE, publicado no Lancet em 2018, incluiu 1.754 pacientes com MINS até 35 dias após cirurgia não cardíaca. Dabigatrana 110 mg duas vezes ao dia foi comparada a placebo. O desfecho composto de complicações vasculares maiores ocorreu em 97/877 (11%) versus 133/877 (15%); HR 0,72; IC95% 0,55–0,93; p=0,0115.

O desfecho primário de segurança, que incluiu sangramentos graves, com risco à vida ou em órgãos críticos, ocorreu em 29/877 (3%) versus 31/877 (4%); HR 0,92; IC95% 0,55–1,53; p=0,76. A ausência de diferença estatística não prova ausência de risco, sobretudo em pacientes com alto risco de sangramento excluídos do estudo. Sangramentos menores e gastrointestinais também exigem atenção.

A diretriz AHA/ACC 2024 admite considerar terapia antitrombótica em pacientes selecionados com MINS, recomendação classe IIb, mas isso não equivale a recomendar dabigatrana de rotina para todos os recém-operados. A decisão individual deve envolver cirurgião, cardiologista e paciente, levando em conta tempo pós-operatório, hemostasia, função renal, medicamentos concomitantes e critérios de elegibilidade. A dose e o uso para essa indicação devem ser confrontados com a regulamentação e as opções disponíveis no Brasil.

Leitura crítica: o que ainda não sabemos?

Os dados que sustentam a vigilância de troponina derivam predominantemente de grandes coortes observacionais. Elas demonstram que a elevação identifica pessoas de maior risco, mas não provam que o rastreamento, por si só, reduza mortalidade. O rendimento clínico da estratégia depende de um plano para interpretar o resultado e modificar cuidados.

O MANAGE fornece evidência randomizada de benefício em um composto de eventos vasculares, porém foi encerrado antecipadamente, teve mudança do desfecho primário durante o estudo e elevada descontinuação do medicamento, em torno de 46% com dabigatrana e 43% com placebo. Essas limitações impedem extrapolar a estratégia sem cautela para qualquer elevação de troponina no pós-operatório. Ainda há lacunas sobre o melhor tratamento segundo o mecanismo de MINS, o benefício de diferentes antiagregantes e a duração ideal da terapia.

Algoritmo prático para o cardiologista

1. Antes da cirurgia: selecione pacientes para monitorização de troponina segundo risco cardiovascular e risco do procedimento; obtenha valor basal quando indicado.
2. Em 24 e 48 horas: interprete a troponina à luz do ensaio, da cinética, do ECG e do estado clínico; não confunda elevação crônica com lesão aguda.
3. Com troponina elevada: procure alterações isquêmicas, instabilidade, sangramento, anemia, hipóxia, hipotensão e taquiarritmia; avalie causas não isquêmicas conforme hipótese clínica.
4. Suspeita de IAM com instabilidade ou isquemia ativa: acione cardiologia e equipe cirúrgica para definir investigação e tratamento urgente.
5. MINS sem critérios de IAM: individualize correção de fatores precipitantes, otimização terapêutica, risco hemorrágico e necessidade de investigação adicional.
6. Na alta: registre o diagnóstico, comunique a equipe assistente e organize seguimento para prevenção secundária e controle de fatores de risco, conforme indicação.

Conclusão

MINS é frequentemente silenciosa e prognosticamente relevante, mas é um diagnóstico clínico e etiológico, não apenas laboratorial. O caminho mais seguro é selecionar quem deve ser rastreado, confirmar a alteração, diferenciar isquemia de causas não isquêmicas e construir uma conduta proporcional ao risco cardiovascular e hemorrágico. A troponina ajuda a identificar o problema; é o raciocínio clínico que define o tratamento.

Referências científicas

1. Thompson A, et al. 2024 AHA/ACC/Multisociety Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2024. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.06.013.
2. Halvorsen S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43:3826–3924. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac270.
3. Ruetzler K, et al. Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144:e287–e305. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001024.
4. Writing Committee for the VISION Study Investigators. Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA. 2017;317:1642–1651. DOI: 10.1001/jama.2017.4360.
5. Devereaux PJ, et al. Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2018;391:2325–2334. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30832-8.